CONDUTA NA APRESENTAÇÃO PÉLVICA - ESCOLHA DO PARTO
Escolha da via do parto - APRESENTAÇÃO PÉLVICA
Embora a versão suave por manobras externas possa ser tentada na gestação a termo ou no início do trabalho de parto, a probabilidade de sucesso é menor. Cabe aqui analisar a opção pela via do parto, se permitir a prova de trabalho ou optar pela operação cesariana.
A decisão pelo parto vaginal deverá ser avaliada tão cuidadosamente quanto a decisão pela operação cesariana.
O Comitê de Saúde Perinatal da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia recentemente discutiu a conduta na apresentação pélvica, recomendando algumas medidas no acompanhamento do parto.
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Indicações de cesariana na apresentação pélvica |
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Vício pélvico |
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Feto grande (peso > 3500-4000 g) |
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Prematuridade (peso < 2000 g ou idade gestacional entre 28 e 34 semanas) |
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Primípara (PRIMEIRO PARTO) idosa (idade superior a 35 anos) |
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Amniorrexe prematura (não se justificando a indução do parto) |
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Má formação fetal (hidrocefalia, anomalias torácicas ou abdominais) |
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Hiperextensão da cabeça fetal e distocia de Torpin (a persistência do dorso anterior na variedade pélvica simples) |
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Má dinâmica uterina (discinesia) e parto protraído, não corrigível com o tratamento adequado |
A primiparidade (PRIMEIRO PARTO) geralmente não é indicação para cesariana. Primípara, sem qualquer outro fator coincidente, pode ser submetida à prova de trabalho de parto.
Por outro lado, algumas multíparas deverão ser submetidas a cesariana, quando presentes fatores associados. A paridade não é garantia de adequação pélvica, podendo haver anomalias pélvicas em multíparas. Em casos de primíparas idosas, considerada a idade de 35 anos, a opção pela cesariana é justificável pelo temor de resistência das partes moles do canal do parto.
O exame clínico da pelve (pelvimetria interna) e, se possível, exame complementar (pelvimetria por radiografia pélvica digitalizada, ressonância magnética ou ultra-sonografia) deve ser realizado, para identificação de vício pélvico. No entanto, todos os métodos para avaliação pélvica são difíceis de interpretar e, portanto, não há consenso sobre a superioridade dos métodos radiológicos. Portanto, o método em que o clínico tenha maior experiência deve ser adotado.
O tamanho do feto também deve ser avaliado. Indica-se a operação cesariana se o peso estimado fetal mostrar-se superior a 3500-4000 g, quer pelo exame clínico quer por exame complementar, porém avaliação do peso fetal pela ultra-sonografia na apresentação pélvica implica em erro significativamente maior que a estimativa na apresentação.
A hiperextensão da cabeça fetal mantida durante o trabalho de parto, a persistência do dorso anterior na variedade pélvica simples (distocia de Torpin) e anomalias congênitas (hidrocefalia, anomalias torácicas e abdominais) devem ser descartadas por exame ultra-sonográfico. Recomendam-se as medições do diâmetro do crânio fetal e da circunferência e diâmetro torácicos.
Entre 28 e 34 semanas de gestação ou em fetos com o peso estimado inferior a 2000 g, a operação cesariana eletiva talvez seja o método mais aconselhável. O feto prematuro apresenta maior risco de lesões durante o parto, podendo haver também dificuldade no desprendimento do pólo cefálico através do colo uterino incompletamente dilatado, já que a relação entre a circunferência cefálica e a abdominal é maior nos fetos prematuros. A qualidade do cuidado neonatal também é importante. Uma alta percentagem de cesariana na prematuridade talvez só seja justificável se for disponível cuidado neonatal intensivo, garantindo melhores chances de sobrevivência e desenvolvimento do recém-nascido prematuro não traumatizado. A morbidade neonatal precoce e tardia é muito alta em fetos muito prematuros, independentemente da via do parto.
Se o trabalho de parto mostrar-se disfuncional (discinesias uterinas, rigidez cervical, dilatação protraída, falha na descida do pólo pélvico apesar de contrações uterinas adequadas) e não puder ser corrigido com o tratamento adequado também estará indicada a cesariana.
A rotura prematura das membranas ovulares antes de iniciado o trabalho de parto na apresentação pélvica constitui-se contra-indicação para a indução do parto. No entanto, estando o trabalho de parto em evolução normal, a amniorrexe espontânea por si só não indica a via alta.
Nos casos de risco adicional (diabete, crescimento intra-uterino retardado, cardiotocografia anormal etc.) a operação cesariana deverá ser considerada, bem como nos casos de apresentação pélvica incompleta, variedade de pés ou de joelhos.
O PARTO
Uma vez aceita a via baixa, devem-se observar algumas particularidades na assistência ao parto. Existem diferenças fundamentais no parto pélvico em relação ao parto de vertex. Na apresentação cefálica, uma vez que a cabeça se desprende, geralmente o resto do corpo se segue sem dificuldades. O contrário ocorre na apresentação pélvica, onde volumes maiores e menos compressíveis atravessam o canal do parto,constituindo-se na realidade de três partos sucessivos: do pólo pélvico, dos ombros e da cabeça derradeira. Ao contrário da apresentação cefálica, onde ocorre moldagem da cabeça, na apresentação pélvica não há tempo para tal.
Um obstetra experiente e adequadamente treinado no parto pélvico por via vaginal deverá estar presente, com conhecimento das manobras e procedimentos para a resolução de distocias possíveis no período expulsivo. Também deverá estar presente um auxiliar e equipe de enfermagem, pediatria e anestesia.
Acesso venoso adequado deve ser estabelecido, para facilitar a administração de medicamentos e sangue, caso necessário. Durante o período expulsivo é desejável a infusão de ocitocina.
A disponibilidade de anestesia imediata é mandatória:
A analgesia peridural pode ser útil no relaxamento da musculatura pélvica em casos de parto pélvico assistido, sendo também útil para operações de emergência. Por outro lado, a analgesia peridural sistemática pode retardar o período expulsivo e aumentar a necessidade de ocitocina durante o parto.
A anestesia loco - regional do períneo geralmente é suficiente nos casos de parto pélvico não complicados, sendo até aceitável anestesia mais superficial que tem a vantagem de não afetar o reflexo expulsivo.
A bolsa das águas deve ser mantida íntegra até o período expulsivo, exceto se houver necessidade de monitoração fetal intra-uterina. Para tanto, é desejável que se mantenha a paciente no leito durante o trabalho de parto e evitem-se toques vaginais desnecessários.
ATENÇÃO !!!!!
É muito frequente a eliminação de mecônio no parto da apresentação pélvica, tanto durante o período de dilatação quanto no período expulsivo, não sendo, necessariamente, sinal de sofrimento fetal agudo.
Quanto maior a manipulação do feto, maior o risco de lesões. As manobras deverão ser executadas com suavidade, porém com firmeza.
